В медицине иногда приходится делать выбор в пользу спасения жизни пациента, жертвуя ее качеством в будущем. С рациональной точки зрения данный подход выглядит обоснованным, но не все так однозначно с точки зрения пациента. Так, например, для женщины с диагнозом рак молочной железы решение об удалении груди (мастэктомия) сопряжено с глубокими переживаниями о потере женственности и сексуальности. В результате эффективная с точки зрения онкологии операция имеет серьезные психосоциальные последствия - ухудшается личная жизнь, увеличивается риск депрессии, тревожных расстройств и даже суицида. Как решить столь серьезную дилемму?
Уже более 100 лет назад были предприняты первые попытки хирургического восстановления (реконструкции) удаленной молочной железы. К настоящему времени возможности пластической хирургии способствуют принятию женщиной положительного решения в пользу радикального лечения и предупредить расстройства в личной и социальной жизни. Сегодня я подготовил для вас фоторепортаж операции по реконструкции молочной железы путем установки импланта у пациентки после мастэктомии, а в следующем посте вы увидите продолжение этой операции, но уже на здоровой груди с целью ее коррекции (мастопексия).
Предыстория клинического случая
45-летняя пациентка около года назад в результате самообследования обнаружила плотное образование в правой молочной железе. По результатам обследования был поставлен окончательный диагноз - рак молочной железы IIIС стадии. С учетом значительных размеров образования (4 см), характера его роста и чувствительности опухолевых клеток к половым гормонам была выполнена радикальная мастэктомия с одновременным удалением матки с придатками.
Также с целью снижения риска рецидива заболевания вместе с железой был удален участок кожи с ареолой и соском, куда могли проникнуть опухолевые клетки. Однако в результате этого возникает дефицит площади кожи, что не позволит в будущем установить постоянный имплант необходимого размера. Поэтому для восстановления площади кожи сразу после удаления молочной железы был установлен временный имплант (экспандер). В отличии от молочной железы, которая располагается под кожей, экспандер и будущий имплант устанавливаются под большую грудную мышцу, что исключает их дислокацию в дальнейшем. После установки экспандера в течении нескольких недель в его полость через специальный порт с помощью шприца периодически добавляется физиологический раствор для увеличения его размеров. Постепенно увеличиваясь в размерах экспандер растягивает грудную мышцу и увеличивает площадь кожи - формируется кожно-мышечный карман, в который на втором этапе реконструкции будет установлен постоянный силиконовый имплант анатомической каплевидной формы.
Таким образом в ходе первой операции была выполнена мастэктомия и установка экспандера (первый этап реконструкции). В течение года после первой операции для предупреждения рецидива заболевания выполнено несколько курсов химио и лучевой терапии. Затем пациентка госпитализирована для проведения второго этапа реконструкции, которому посвящен данный фоторепортаж.
Второй этап реконструкции молочной железы: установка постоянного импланта
Перед операцией хирург наносит разметку - ориентиры для хирургических манипуляций и будущих контуров реконструированной груди:
Операция начинается с иссечения операционного рубца, сформировавшегося после мастэктомии:
Доступ к экспандеру осуществляется через большую грудную мышцу. Сам экспандер инкапсулировался - организм сформировал вокруг него капсулу из соединительной ткани:
Задача хирурга извлечь экспандер, сохранив данную капсулу, чтобы использовать ее для дополнительной фиксации постоянного импланта. Для этого капсула аккуратно отделяется от окружающих тканей:
Чтобы через небольшой разрез достать экспандер, из него удаляется физраствор:
Опорожненный экспандер легко извлекается из сформировавшегося кожно-мышечного кармана:
Вот так выглядит соединительнотканная капсула, которую организм сформировал вокруг инородной поверхности экспандера:
С помощью скальпеля хирург рассекает ткани, чтобы сформировать естественные контуры основания реконструированной груди:
Особенно важный участок контура - субмаммарная складка (нижняя часть контура), высота расположения которой в значительной мере определяет красоту женской груди.
До заживления тканей субмаммарная складка может опуститься под силой тяжести импланта, поэтому данный участок укрепляется швами:
Форму сформированных контуров кармана сложно оценить как изнутри, так и снаружи до установки импланта, поэтому хирург прибегает к специальному приему. Закрыв рукой операционную рану, хирург надавливает на полость с воздухом, давление которого расправляет ткани и контур будущей груди становится заметным снаружи, показывая неровности, нуждающиеся в доработке:
В течение нескольких дней после операции в герметичной полости кожно-мышечного кармана будет накапливаться экссудат лимфы с примесью крови. Это может негативно сказаться на эстетическом результате операции, а также стать причиной инфекции. Для предупреждения данных осложнений устанавливается временный дренаж:
Карман сформирован, укреплен и готов для установки постоянного импланта:
После дезинфекции имплант готов к установке. Матовая поверхность импланта способствует его фиксации окружающими тканями, которые постепенно врастают в неровности инородного тела:
Хирург располагает имплант в кармане и еще раз контролирует полученные контуры реконструированной груди. Даже минимальные неровности могут стать гораздо заметнее после того как сойдет послеоперационный отек.
Вот так имплант и нижний край капсулы выглядят через операционную рану:
Сшиваются края соединительнотканной капсулы:
Затем ушиваются края операционной раны:
Как уже было сказано, сосок и ареола были удалены вместе с молочной железой. По желанию пациентки в будущем можно будет под местной анестезией выполнить восстановление сосково-ареолярного комплекса. Чаще всего сосок реконструируют из верхних слоев кожи, а пигментация ареола имитируется с помощью шрамирования и татуажа, которым также можно скрыть оставшиеся рубцы. Внешне такой сосок будет не отличим от настоящего:
В следующем посте будет опубликовано продолжение операции на здоровой левой груди с целью ее коррекции ("подтяжка") и достижения симметрии относительно правой, а также вы увидите результат операции в целом. Чтобы не пропустить - подписывайтесь на самый интересный блог о медицине!
Я благодарю команду хирурга Дмитрия Шаповалова за высококлассную работу и предоставленную возможность для фоторепортажа.
А его пациентке давайте все вместе пожелаем благополучного восстановления, и чтобы однажды она могла с уверенностью сказать, что жизнь только начинается!
@stepanov Очень интересные кадры, так подробно!
Ваш пост поддержали следующие Инвесторы Сообщества "Добрый кит":
sharker, kibela, cryptomen, narin, max-max, midnight, galina1, amikphoto, kotik, semasping, yudina-cat, aivanouski, oksana0407, virt, amelina.elena, mryabinin, graff0x, brika, victorskaz, duremarr, abloud, kanalex, irimeiff, chirakovalsky, yakubovruslan, katarinka, benken, andrzhej, anandasurya, mixtrum
Поэтому я тоже проголосовал за него!
Узнать подробности о сообществе можно тут:
Разрешите представиться - Кит Добрый
Правила
Инструкция по внесению Инвестиционного взноса
Вы тоже можете стать Инвестором и поддержать проект!!!
Если Вы хотите отказаться от поддержки Доброго Кита, то ответьте на этот комментарий командой "!нехочу"
dobryj.kit теперь стал Делегатом! Ваш голос важен для всего сообщества!!!
Поддержите нас:
@stepanov Познавательно. Но жутковато. Хорошо бы узнать секрет, как гарантированно не оказаться на месте этой пациентки. Ей, конечно, скорейшего выздоровления и долгих лет.
@santa-barbara Желательно сдать анализ на генотип brca. Особенно, если кто-то из предков болел раком молочной железы (в тч по отцовской линии). Вероятность заболеть у носителей данной мутации после 40 лет по разным данным 50-80%. Частота встречаемости этой мутаций в популяции – 1:800-1:1000 (в некоторых популяциях 1:80). Всего около 10% рака молочной железы носители мутаций (то есть унаследованы). Этот анализ позволит быть более внимательной в плане самообследований и регулярности посещений специалистов.
В остальных случаях также необходимы регулярные самообследования и ежегодные обследования у специалистов.
Все это позволит раньше выявить заболевание, а чем раньше выявлено, тем менее инвазивное лечение требуется, в том числе с сохранением груди и ее функции.
@stepanov Спасибо. BRCA уже сдавала. Благо, в России это копейки по сравнению с местными ценами. Всё отрицательно. Но после вашего репортажа, кстати, зачётного, как-то снова стало не по себе (
А можете еще как-нибудь про мутации MTR, MTHFR пост написать? Только не в плане невынашиваемости, но и вообще возможного влияния на организм. Было бы очень интересно ваше мнение.