Проблемы медицины - антибиотики и устойчивость к ним

В этом посте хочу поделиться показательной историей из своей практики и описать современные проблемы антибиотикотерапии.

В последние годы множество проблем стали доставлять полирезистентные штаммы. То есть, устойчивые сразу к нескольким группам антибиотиков, включая резервные. Пациент сначала принимает препараты первой линии, затем его переводят на резервные... и снова безрезультатно. Это уже не вопрос экономической целесообразности назначения антибиотиков, а настоящая борьба за жизнь.

Я столкнулся с этим в своей практике. Полгода (sic!) пациента переводили из одного отделения в другое. Перепробовали антибиотики разных групп и давали их одновременно в предельных терапевтических концентрациях (уже все в/в капельно и ежедневно). Человек просто угасал на глазах, а данные УЗИ печени мы ему перестали сообщать. Думали, как можно поддержать и что ещё не испробовали.

Дальнейшие подробности опущу. В этой истории всё закончилось относительно хорошо (очередное сочетание антибиотиков резерва добило инфекцию прежде, чем врачи добили пациента). Важно то, что человек потом восстанавливался больше года. Ему проводили курсы фильтрационного плазмафереза, назначили кучу гепатопротекторов и препаратов для восстановления естественной микрофлоры, стимулировали гемопоэз, боролись с осложнениями, расписали диету и отправили на санаторно-курортное лечение.

Человек промучался полтора года и едва выжил, просто подхватив нозокомиальный штамм при посещении заболевшего родственника в другом городе.

К сожалению, такие случаи стали не единичными.
ВОЗ опубликовала список наиболее опасных полирезистентных штаммов, для борьбы с которыми требуется разработка новых антибактериальных препаратов. Все известные против них уже мало эффективны.

Высший приоритет:

• Acinetobacter baumannii, устойчивые к карбапенемам;
• Pseudomonas aeruginosa, устойчивые к карбапенемам;
• Enterobacteriaceae, устойчивые к карбапенемам и продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра;

Высокий приоритет:

• Enterococcus faecium, устойчивые к ванкомицину;
• Staphylococcus aureus, метициллин-резистентные, устойчивые и частично устойчивые к ванкомицину (огромная проблема всех родильных домов и многих стационаров);
• Helicobacter pylori, устойчивые к кларитромицину (вызывают язвы желудка и почти не лечатся консервативно);
• Campylobacter spp., резистентные к фторхинолонам;
  Salmonellae, резистентные к фторхинолонам;
• Neisseria gonorrhoeae, резистентные к фторхинолонам и цефалоспоринам.

Обычный приоритет

• Streptococcus pneumoniae, резистентные к пенициллинам;
• Haemophilus influenzae, резистентные к ампициллину;
• Shigella spp., резистентные к фторхинолонам.

Цефалоспорины и фторхинолоны разных поколений считаются препаратами резерва, но их уже требуется заменить принципиально новыми препаратами. Уже не первый год существуют штаммы, против которых они оказываются малоэффективными.

"Устойчивость к антибиотикам растет. У нас быстро кончаются варианты лечения. Если эта сфера будет регулироваться только рыночными отношениями, то новые антибиотики, в которых мы так нуждаемся, не будут вовремя созданы", - пишет помощник гендиректора ВОЗ Мари-Поль Кини.

Общая устойчивость бактерий к антибиотикам постоянно возрастает. Это естественный процесс - следствие их адаптации к новым воздействиям. Поэтому врачи помимо рекомендованных антибиотиков первой линии всегда имеют в запасе резервные препараты. Антибиотики резерва применяются в том случае, если у больного оказался устойчивый штамм и стандартная терапия стала неэффективной.

Помимо новых антибиотиков сегодня разрабатываются принципиально новые подходы к лечению бактериальных инфекций, но это уже тема для отдельного разговора.