Доказательная база препаратов: «Энерион», «Нобен» и «Ноопепт»

Попробуем посмотреть, что на сегодня известно о рассматриваемых препаратах.

Поскольку вопрос был поставлен предельно конкретно — оценить, насколько эффективность этих препаратов доказана, мы не будем подробно останавливаться на истории создания, предположительных механизмах действия и прочих подробностях. И ещё важный момент: мы говорим о доказательной медицине, а значит — нам нужны корректные исследования на людях с достаточно большой выборкой, рандомизацией и ослеплением.

Статьи о том, что у пяти мышек что-то там где-то улучшилось, — нам не подходят, поскольку, в лучшем случае, могут свидетельствовать о перспективности дальнейших исследований, а не о том, имеет ли препарат эффективность для лечения чего-либо.

«Энерион» / Аркалион / Сульбутиамин / Sulbutiamine

Вроде как, должен лечить астению. Первое же [1] (и самое большое, n = 326) исследование говорит о том, что добиться эффекта, большего, чем у плацебо — не получилось.

Исследование, направленное на изучение влияния сульбутиамина на астению при рассеянном склерозе [2], не может считаться доказательством эффективности, поскольку, во-первых, там слишком малая выборка (n=26), во-вторых, нет рандомизации, не было контрольной группы.

Исследование, целью которого было изучение влияния сабжа на больных, страдающих болезнью Альцгеймера, сделано более качественно [3]. У меня, по сути, только два вопроса к нему: почему не указано количество испытуемых, и где повторяемость результатов?

В большом мета-исследовании, посвящённом оценке эффективности различных средств против синдрома хронической усталости (n = 2801) [4] КПТ-шка показала хоть какую-то эффективность. Как и физические упражнения. А вот про сабж — ничего не сказано (точнее, сказано, что недостаточно данных).

В исследовании влияния сульбутиамина на депрессивных больных [5] антидепрессивного эффекта препарата не обнаружили, но сделали вывод о том, что он может ускорять снятие психо-эмоционального торможения в процессе лечения. К дизайну исследования у меня особых претензий нет, но авторы сами говорят о возможной, потенциальной, а не 100% доказанной эффективности.

Исследование, посвящённое эффективности сабжа при диабетической нейропатии [5], которая показала какой-то там эффект, выполнено некорректно с точки зрения доказательной медицины, т.к. нет плацебо-контроля.

«Исследование» эффективности «Энериона» против астении, вызванной инфекционными заболеваниями [6] не выдерживает никакой критики из-за малой выборки, отсутствия контрольной группы, отсутствия плацебо-контроля, отсутствия ослепления и описательного характера. Фактически, единственное, о чём оно говорит — это о том, что если лечить основное заболевание, то и астения может пройти.

Два отечественных исследования [7] [8], на которые любят ссылаться сторонники использования «Энериона» тоже не могут быть приняты за доказательства. В первом делается вывод, что «Энерион» эффективен на уровне пирацетама (который сам имеет слабую доказательную базу) в лечении астении после ЧМТ, во втором — речь вообще про эректильную дисфункцию, но и там всё не очень хорошо — нет плацебо-контроля (судя по общему описанию, там не было контрольной группы).

Таким образом, мне не удалось найти убедительные свидетельства эффективности «Энериона» для лечения чего-либо.

«Ноопепт»

Первое, что бросается в глаза, это то, что на упаковке не указано действующее вещество — омберацетам или этиловый эфир N-фенилацетил-L-пролилглицина. Как правило, дальше ходить не требуется, если нет нормального международного непатентованного названия действующего вещества, то перед нами сомнительный препарат.

Но не будем делать поспешных выводов и поищем информацию. Cochrane.org о нём не знает (ни по бренд-нейму, ни по действующему веществу).

Единственное «клиническое» исследование, которое мне удалось найти по сабжу [9], показывает, что он немного лучше пирацетама в лечении легких конитивных расстройств, вызванных травмой или проблемами с сосудами. N = 53. Ослепление не заявлено. Говорить не о чем.

Есть некоторое количество исследований in vitro и экспериментов на крысах, но по ним нельзя судить об эффективности препарата для лечения чего-либо на людях. Мы не мыши и не пробирки (никакого антропоцентризма, просто критерии доказательной медицины).

Есть некоторое количество статей, описывающих предполагаемый механизм действия препарата, но, сколь бы продуманными, детальными и аргументированными (в т.ч. данными фМРТ и прочими инструментальными методами) ни были эти статьи, они по определению не могут считаться доказательством эффективности препарата для лечения чего-либо.

Таким образом, можно сделать однозначный вывод о том, что на сегодня «Ноопепт» не имеет доказанной эффективности.

«Нобен»

«Нобен», он же — идебенон. Заявлен как ноотроп.

Снова начнём с Cochrane. В отличие от предыдущих двух препаратов, по которым вообще нет данных, по идебенону что-то есть. Мета-исследование эффективности препарата в лечении атаксии Фрейдриха говорит [10] и [11] нам о том, что данных об эффективности нет. Другое, объектом исследования которого являются нарушения речи при всё той же атаксии Фрейдриха — свидетельствует о том же: нет данных (т.е. нет подтверждения эффективности).

По данным исследования, посвященного эффективности терапии для лечения болезни Гентингтона [12], эффективность «Нобена» не подтверждена (и более того, подтверждена неэффективность). В другом исследовании, посвящённом фармакотерапии афазии после инсульта, эффективность «Нобена» не подтверждается [13].

Посмотрим теперь в другие источники. Большая часть исследований посвящена, опять же, лечению Атаксии Фрейдриха. Но, поскольку у нас есть мета-анализ от Cochrane.org, мы не будем анализировать их все.

Есть исследования эффективности препарата в качестве «замедлителя» когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера [14], результат — отрицательный. К дизайну исследования у меня вопросов нет.

Исследование под громким названием «Эмоциональные расстройства и качество жизни у пациентов с постинсультной астенией» [15] не имеет контрольной группы, не использует ослепления и имеет очень малую выборку. В качестве доказательства эффективности оно с такими параметрами приниматься не может.

Исследование влияния препарата на ЭЭГ [16] построено на выборке из девяти человек. Это даже не смешно. Плацебо-контроля и рандомизации — не было.

Исследование эффективности «Нобена» при хронических проблемах с сосудами головного мозга [17] выполнено без рандомизации, ослепления и плацебо-контроля.

Три отечественных исследования [18,19,20], которые любят приводить в качестве подтверждения эффективности препарата, имеют слишком маленькую выборку (22-35 человек) и не имеют плацебо-контроля. Т.е. тоже доказательствами не являются.

Таким образом, и здесь найти убедительные свидетельства эффективности препарата для лечения чего-либо мне не удалось.

Несколько замечаний по источникам данных

Поскольку сторонники использования ноотропов любят приводить «пруфы» для своих рекомендаций, считаю необходимым сказать несколько слов на эту тему:

1. Pubmed — это такая большая помойка, в которую попадают данные всех исследований, независимо от их качества. Это полезно для учёных, но абсолютно бесполезно для врачей и пациентов. Всегда, когда речь идёт о том, что некий тезис подтверждается статьёй с пабмеда, смотрите, что там за статья — то ли исследовалось, о чём идёт речь, каков дизайн исследования, какие результаты.

Так, например, в подтверждение эффективности «Ноопепта» приводится ряд статей о том, как он [предположительно] действует, что вообще никакого отношения к эффективности не имеет.

1. Cochrane.org лишён этого недостатка, так статьи фильтруются экспертами. Если вы посмотрите сами статьи, то очень многие из них имеют вывод: «недостаточно данных». Так что сама по себе ссылка на Cochrane — ещё не гарантия того, что препарат работает. Весьма вероятно, что там будет написано о необходимости дальнейших исследований и только.

2. Производители и маркетологи тоже хотят кушать, а это приводит к появлению большого количества исследований низкого качества. Не может РКИ с выборкой в 30 или даже 100 участников быть подтверждением эффективности чего-либо (нормальные цифры — примерно от полутора тысяч человек).

Подтверждением того, что имеет смысл исследовать препарат дальше, — да, а эффективности — нет.

Не может им быть и исследование без плацебо-контроля, без рандомизации, без [хотя бы] двойного ослепления. Смотрите, как сделано исследование, оценивайте, можно ли ему верить.

Эта статья не отменяет консультации с врачом. Решение о том, что вам принимать или не принимать — должно быть согласовано с врачём, но окончательное решение принимается самим пациентов.

Ссылки:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10573727?dopt=Abstract
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28755683
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17675917
4. Whiting P, Bagnall A, Sowden AJ, Cornell JE, Mulrow CD, Ramírez G. Interventions for the Treatment and Management of Chronic Fatigue Syndrome. A Systematic Review. JAMA. 2001;286(11):1360–1368. doi:10.1001/jama.286.11.1360
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3436103/
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14710977
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18379496
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15776829
9. Neznamov, G.G. & Teleshova, E.S. Neurosci Behav Physi (2009) 39: 311. https://doi.org/10.1007/s11055-009-9128-4
10. http://www.cochrane.org/CD007791/NEUROMUSC_pharmacological-treatments-friedreich-ataxia
11. http://www.cochrane.org/CD008953/NEUROMUSC_treatment-for-speech-disorder-in-friedreich-ataxia-and-other-hereditary-ataxia-syndromes-inherited-disorders-of-movement-co-ordination
12. http://www.cochrane.org/CD006455/MOVEMENT_interventions-to-delay-progression-of-huntingtons-disease
13. http://www.cochrane.org/CD000424/STROKE_pharmacological-treatment-for-aphasia-following-stroke
14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14663031
15. https://www.mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2013/11/031997-72982013115
16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2764647
17. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15374362
18. https://elibrary.ru/item.asp?id=9547382
19. https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-primeneniya-nobena-v-lechenii-postkommotsionnogo-sindroma-u-bolnyh-perenesshih-legkuyu-cherepno-mozgovuyu-travmu
20. https://elibrary.ru/item.asp?id=19010994

источник vk.com